Meer ruimte voor eigen regie

Onze collega Rudi Westendorp pleit voor minder doemdenken over de kosten van veroudering en meer ruimte voor eigen regie. Maarten van Poll van het Financieel Dagblad gaat hierover met hem in gesprek.

De Nederlandse gezondheidszorg staat onder druk, en door de aanstormende vergrijzingsgolf wordt dat alleen maar erger. Het is een één-twee die om de haverklap opduikt, als het over de toekomst van de zorg gaat. Maar die koppeling klopt niet, zegt Rudi Westendorp, oud-hoogleraar ouderengeneeskunde in Leiden en Kopenhagen. En er zijn volgens hem wel meer zekerheden aan herziening toe.

Westendorp werd tijdens de coronacrisis regelmatig geraadpleegd om het Deense beleid uit te leggen. Na zijn terugkeer in Nederland begon hij als directeur van Reable Nederland, een organisatie die ouderen wil helpen ‘hun eigen leven te leiden’. In de aanloop naar de verkiezingen spreekt het FD met experts over de vraag wat er moet veranderen in de Nederlandse zorg. De zorg voor ouderen lijkt op termijn het minst houdbaar. En dus moet het helemaal anders, betoogt Westendorp. Voordat hij in een Haags café wil uitleggen hoe, moet eerst het idee van een onbetaalbare vergrijzingsgolf eraan geloven. De veroudering van de babyboomers is al een tijdje aan de gang. ‘De eersten zijn al dood, anderen worden juist 90-plus’, zegt Westendorp. ‘Eigenlijk hebben we dus een deel van de stijgende zorgvraag al gehad. Het totaal wordt uitgesmeerd over een periode van veertig jaar. Als dit de storm is, zou ik zeggen: het is hooguit winderig.’

Rafelrand van het leven

Mensen maken een groot deel van de zorgkosten in de laatste vijf jaar van hun leven. En nu komt het: uit onderzoek van Westendorp en Deense collega’s blijkt dat het niet uitmaakt wannéér die eindfase (de ‘rafelrand van het leven’ noemt hij het) ingaat, en ook niet door welke ziekte je getroffen wordt. ‘De zorgkosten stijgen omdat je ziek wordt, complicaties oploopt en daaraan doodgaat’, zegt Westendorp. ‘Dat doe je op je eigen wijze, maar slechts één keer en veelal op latere leeftijd.’

Met het stijgen van de levensverwachting schuift die piek in ziekte(kosten) naar achteren. We krijgen steeds meer gezonde levensjaren, en de rafelrand wordt korter. De 65-jarige van vroeger is fysiek, mentaal en maatschappelijk, de 75-jarige van nu. Kan de pensioenleeftijd dan naar 75? ‘Dat zou heel goed kunnen. Ik begrijp niet dat mensen daar emotioneel zo veel moeite mee hebben’, zegt Westendorp. ‘De enige verklaring die ik zie is: men wil van zijn pensioen kunnen genieten. Sommigen komen voortijdig te overlijden en daar schrikken wij achterblijvers enorm van. Maar we realiseren ons onvoldoende hoe lang we kunnen blijven leven, en vaak in goede gezondheid ook.’ In die laatste jaren treden natuurlijk wel degelijk problemen op. Dat hoort erbij, en daar moeten we ook niet dramatisch over doen, vindt Westendorp. Lichamelijk en geestelijk verval en door een dokter vastgestelde ziekten zijn voor hem eigenlijk hetzelfde. ‘Precies daarom hebben we een collectieve angst voor ouder worden. En dan gaan we sleutelen, vanuit het maakbaarheidsprincipe. Maar we houden onszelf voor de gek, want we zijn nu eenmaal sterfelijke wezens.’ Terwijl fysieke mankementen bij jongeren vaak nog goed te verhelpen zijn, wordt dat bij ouderen steeds moeilijker. Ook omdat er vrijwel altijd meer dan één probleem is. 

Protocollen en fragmentatie

En zo zijn we, na die gezonde jaren, in de chronische zorg beland. Vrijwel elke oudere krijgt te maken met zogenoemde ‘multimorbiditeit’ — meervoudige ziekte. Stel, je hebt vijf problemen. Dan heb je vaak ook vijf gespecialiseerde behandelaren, zegt Westendorp. Die doen allemaal hun best om dat ene probleem te verhelpen. Bij een escalerende ziekte schrijven de protocollen vaak intensivering van de behandeling voor. Het aantal voorgeschreven medicijnen neemt toe, zodat bijwerkingen vrijwel gegarandeerd zijn. Een ‘uitdijend monster van fragmentatie’ noemt Westendorp het. ‘We halen in de rafelrand van alles uit de kast. Daar zit die stijging van de kosten. En wie zit daar nu op te wachten?’ Het antwoord van de oud-hoogleraar laat zich raden. Hij pleit voor een meer generalistische benadering, met één coördinerende behandelaar. Dat is geen nieuw idee, maar in de praktijk gaat het toch te vaak mis. De neiging om koste wat het kost het sterven af te wenden is te sterk, denkt Westendorp.  Met collega’s onderzocht hij of in een vroeg stadium is vast te stellen wanneer het sterven aanstaande is en de zorg kan worden afgebouwd. Nee, luidde het antwoord. En dus, zegt Westendorp, is het tegengaan van fragmentatie de enige manier om de zorgkosten te beteugelen.

Dienende lijfarts

Oudere mensen met meerdere problemen hebben een ‘lijfarts’ nodig, zegt hij. ‘Iemand die verantwoordelijkheid neemt om jouw wensen en behoeften te verwezenlijken in een in zichzelf gekeerd systeem, dat de neiging heeft mensen uiteen te rafelen en in protocollen onder te brengen.’ Als patiënten de ruimte krijgen, zien ze vaak af van nog een behandeling en willen ze wat anders. Nu ‘voelen ouderen zich vaak een balletje in een flipperkast’. De vraag die volgens Westendorp leidend moet zijn, is wat de patiënt nog met zijn of haar leven wil. Daar moet vervolgens een ‘responsief’ voorstel op komen. ‘Als je eenmaal in de rafelrand zit, kom je er nooit meer uit. Dan gaat het niet over de lengte, maar de kwaliteit van het leven. Wat dan van waarde is, kan alleen de persoon zelf bepalen. Nu neemt het systeem het vaak over en gaan we toch weer behandelen. Terwijl: als je het zelf niets meer vindt, moet je de dood toch niet in de weg staan?’ Dat vraagt nogal een mentaliteitsverandering. Bij patiënten, familie, maar vooral ook bij zorgverleners. Zelf analyseerde Westendorp de problemen van zijn patiënten te vaak vanuit zijn eigen doktersperspectief, zegt hij. ‘Ik kijk daar met schaamte op terug, dat ik wel wist hoe het moest.’

Is het mogelijk om beleid te maken op basis van deze ideeën? Het moet van onderop komen, denkt Westendorp: zorgverleners die zich uit eigen beweging in dienst stellen van hun patiënten. En oude mensen moeten dat afdwingen. Voor bestuurders is het spannend, zij moeten professionals veel meer ruimte geven om de wensen van de patiënt te volgen, ook als die niet stroken met het belang van hun organisatie. Dat is nodig, niet alleen vanuit medemenselijkheid maar juist ook om de zorg houdbaar te houden, zegt Westendorp: ‘Het begint met loslaten.’